首版商保创新药目录影响几何？

新华社记者 彭韵佳 张千千 徐弘毅

我国首版商保创新药目录日前在广州发布，纳入19种药品。目录将于2026年1月1日起正式实施。

什么是商保创新药目录？将带来哪些影响？“新华视点”记者就此展开采访。

进目录多为填补空白的创新药

被称为“脑海中的橡皮擦”的阿尔茨海默症，总在悄悄抹去患者的记忆、自理能力与情感联结，曾让无数家庭在“无药可治”的阴霾中艰难前行。

2024年，仑卡奈单抗、多奈单抗先后获批上市，为阿尔茨海默症带来新希望，但高昂药费让不少患者望而却步。此次两款药物纳入首版商保创新药目录，有望破解这一困境。

为满足公众多元化用药需求，国家医保局在2025年首次建立商保创新药目录，纳入一些基本医保暂时不能报销的药品，对国家医保药品目录进行“补充”，弥补临床用药保障的空白。

梳理此次的商保创新药目录可以发现，入围药品多是临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。

从具体品种来看，既有阿基仑赛、纳基奥仑赛等CAR-T细胞治疗药品，TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物，也有复发或难治性神经母细胞瘤、戈谢病等多发于儿童的罕见病用药。

“首版创新药目录共包括19种药品，结果符合预期，与基本医保形成较好的互补衔接。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说。

近年来，我国商业保险市场呈现快速增长态势。数据显示，2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平，但保障效能仍待提高。

业内人士表示，目前，一些地方“惠民保”的特药目录中，有些药和基本医保目录保障范围有重叠，可能会造成保障效果的浪费。根据商保创新药目录设计的商保产品可以更好与基本医保错位，提高保障效率。

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健认为，这意味着通过创新药支付制度创新，将促进细胞治疗、基因编辑药物等具有突破性临床价值的创新成果，以可负担的方式惠及更多患者。

或可实现多方共赢

专家认为，通过商保创新药目录，药企扩大市场，减轻患者用药负担，助力商保提升参保吸引力，或许可实现多方共赢的良性循环。

纳基奥仑赛是我国唯一一款获批用于治疗成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的CAR-T产品，今年成功进入首版商保创新药目录。

“这个政策向整个产业发出了一个清晰无比的信号：国家支持自主创新，并且愿意通过制度设计来保障创新的价值回报。”合源生物首席执行官吕璐璐认为，这会极大地鼓舞药企将更多资源投入到源头创新、差异化研发。

“这对企业而言是一项重要利好。”上海药明巨诺副总裁樊琳介绍，其公司的瑞基奥仑赛也进入了商保创新药目录，“医保等部门给予了一些政策支持，有助于产品落地，提升创新药可及性，惠及更多患者。”

为推动商保创新药目录落地，国家医保局给予“三除外”支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

这意味着，未来目录内产品或将更快、更直接惠及患者。

“因为有按病种付费等考核压力，此前一些医院只能让患者去院外购药。”中国人民大学中国保险研究所所长魏丽表示，“三除外”政策通过制度松绑，解决了医院使用创新药的后顾之忧。医生可直接在院内开创新药，进行商保结算，提高了创新药的可及性，为商业保险扩大保障范围、优化服务提供现实场景。

黄心宇说，虽然医保不报销商保创新药目录内的药品，但在相关政策支持下，患者可以用上急需的药品，如果购买了相应的商业保险产品还能报销更多医药费用。

对老百姓而言，可选的商保产品会变多吗？保费会增加吗？

业内人士分析，“三除外”政策可能会推动创新药的使用率上升。短期来看相关产品的保费可能略有上涨，但长期来看，保费仍然会维持在相对稳定的状态。

“商保创新药目录的发布将有利于老百姓更便捷地使用到这些高值药品，并通过商业健康保险进行赔付，切实减轻患者医疗费用负担。未来‘惠民保’、百万医疗险、特药险等产品预计也将以商保创新药目录为基础，持续拓展创新药保障范围。”新华保险产品部门负责人说。

如何保障落地？

《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》估算，2024年，我国创新药销售市场规模约1620亿元，其中商业健康保险支付约124亿元。

其中，“惠民保”、百万医疗险通过保障住院期间院内自费药品，并通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元。

“对于临床价值高、处于其销售生命初期、研发成本还未完全回收的创新药械，商业保险适宜成为其重要支付方。”中再寿险总经理李奇说。

如何保障好政策落地的“最后一公里”，值得关注。

“商保创新药目录并非强制性，而是指导性，其量价挂钩机制尚不明确。”北京大学应用经济学博士后朱俊生认为，目前商保支付体量不足，药品议价空间有限，短期内或难实现“以量换价”。

朱俊生建议，可建立一整套“支付控制+价格约束+风险分摊”机制，推动实现商保创新药目录的可及性与可持续；建立跨险企“联合议价+共保共付机制”；推动再保险公司参与，增强价格控制能力。

引入更多创新药同样也对保险公司的专业化、精细化管理带来更多考验。

“创新药上市时间通常较短，且由于历史赔付数据较为缺乏，赔付成本的精准预测难度较大。”新华保险产品部门负责人说。

针对这些难点，该负责人建议，保险公司一是要做好产品策略调整，细化医疗险责任结构和赔付结构，加大带病体和慢病人群医疗险的开发；二是要推动风控管理能力提升，加强核保、风险识别能力和理赔管理；三是加速推动一体化生态建设，积极融入大健康产业链，更好发挥协同效应。

数据互联是支持医保数据用于创新药研发、鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模的重要前提。王健认为：“要打破数据壁垒，将单纯的保险赔付延伸为‘保障+服务’的生态闭环，推动保险赔付从事后补偿到全程服务的转型，让创新药保障真正实现用得上、赔得出、管得好。”